A dor é um problema comum e frequentemente incapacitante para os pacientes com câncer. As estimativas indicam de que a dor é experimentada por 25% dos pacientes com câncer recentemente diagnosticado e por 60% a 90% dos pacientes com câncer avançado [2]. No passado, acreditou-se que os tratamentos que curavam o câncer eliminariam a dor.
Reconhece-se agora que, mesmo depois do tratamento eficaz contra o câncer, muitos pacientes continuam a experimentar a dor [2].
As abordagens médicas e cirúrgicas são consideradas o pilar do tratamento da dor do câncer. Embora essas abordagens ajudem muitos pacientes, elas têm limitações [6]. Primeiramente, alguns pacientes experimentam efeitos
Secundários incontroláveis (por exemplo, constipação ou náusea grave) o que limita sua capacidade de tomar medicações contra a dor. Segundo, mesmo em regimes óptimos de medicação contra a dor, alguns pacientes continuam a relatar dor não-controlada. Finalmente, as técnicas cirúrgicas recentemente desenvolvidas (por exemplo, estimuladores de nervo ou bombas de morfina implantadas) podem reduzir a dor, mas são caras e não estão amplamente disponíveis para a maior parte dos pacientes com a dor do câncer. Estas limitações e problemas conduziram ao interesse por abordagens alternativas para o controle da dor do câncer.
Há diversas razões pelas quais as intervenções psicológicas podem representar um elemento valioso para o tratamento da dor do câncer [6]. Primeiramente, a evidência indica uma ligação forte entre a dor do câncer e factores psicológicos tais como o humor, angústia, depressão, e ansiedade [13]. Segundo, a sensação de confiança e auto-suficiência dos
pacientes com câncer sobre suas próprias habilidades de controlar a dor têm sido relacionados à dor diminuída e ao maior bem estar psicológico [3]. Terceiro, os pacientes com câncer que catastrofizam (isto é, ruminam sobre a dor e sensação de desamparo) experimentam níveis mais elevados de dor e de angústia psicológica [13]. Finalmente, as intervenções psicológicas têm-se mostrado eficazes em tratar outras condições de dor relacionadas com a doença tais como a osteoartrite e a artrite reumatóide [5].
Terapia Cognitivo-Comportamental para o Tratamento da Dor
A terapia cognitivo-comportamental é atualmente o tratamento psicológico mais amplamente utilizado para a dor
persistente. Envolve diversas etapas. A primeira etapa é a educação da dor. A dor é descrita como uma experiência
sensorial e emocional complexa que é influenciada pelos pensamentos, sentimentos, e comportamentos do paciente.
Discutindo este tópico, os pacientes compreendem como suas próprias respostas à dor influenciam sua experiência e
começam a reconhecer o papel que seus próprios esforços podem desempenhar no controle da dor. A segunda etapa
consiste no treinamento de umas ou várias habilidades para lidar com a dor (por exemplo, do relaxamento ou solução de
problema). Para cada habilidade, um terapeuta fornece uma base racional educacional, uma instrução básica, uma
prática e um feedback. A terceira etapa do treinamento é a prática em casa das habilidades instruídas.
Os pacientes são incentivados inicialmente a praticar em situações de não-exigência (por exemplo, deitado em um
quarto quieto) e aplicar então suas habilidades para tarefas mais desafiantes (por exemplo, controlando a dor que pode ocorrer durante o caminhar ou ao passar de uma posição para outra). O passo final do treinamento envolve ajudar os pacientes a desenvolver um programa para manter sua prática das habilidades depois que o treinamento termine e para superar recuos e relapsos em seus esforços de lidar com a dor.
Uma revisão sistemática recente dos estudos que testam a eficácia da terapia cognitivo-comportamental para a dor do câncer encontrou que, em geral, este tratamento reduziu significativamente a dor [1]. Os estudos revistos testaram uma variedade de tipos de terapia cognitivo-comportamental, que são descritos abaixo.
Terapia cognitivo-comportamental Baseada em Hipnose e Imaginação
Na terapia cognitivo-comportamental baseada em imaginação, a habilidade primária de lidar com a dor é a imaginação
auto-guiada. A imaginação auto-guiada envolve centrar-se sobre uma cena agradável ou de distracção e atender às sensações que puderem ocorrer nesta cena (por exemplo, as visões, os sons, os cheiros, e os gostos). Enquanto os pacientes praticam e desenvolvem a habilidade no uso da imaginação, eles são incentivados a usá-la para desviar a atenção da dor. Na terapia cognitivo-comportamental baseada em hipnose, um terapeuta fornece as sugestões específicas projectadas para ajudar o paciente a relaxar e controlar a dor. Uma vez que os pacientes obtêm sucesso em
usar as sugestões guiadas pelo terapeuta para o controle da dor, eles aprendem a auto-hipnose de modo que possam usar essa hipnose em uma variedade de situações diárias relacionadas com a dor. Uma revisão recente evidenciou que a terapia cognitivo-comportamental baseada em hipnose e imaginação diminuiu significativamente a dor em 86% dos
estudos examinados. Esta abordagem foi vista ser particularmente eficaz ao reduzir a dor em crianças que se submeteram a procedimentos dolorosos tais como punção lombar e da medula óssea [7,8,12,14]. O método era
igualmente eficaz no controle da dor em mulheres com câncer de mama metastático [10] e nos pacientes adultos com câncer que se submeteram à transplante de medula óssea [11].
Educação em Dor e Terapia cognitivo-comportamental Breve
As intervenções educacionais concentram-se primeiramente em ensinar aos pacientes com câncer sobre a dor, como usar medicações para o controle da dor, e como comunicar-se com os provedores de serviços de saúde. Recentemente, algumas intervenções educacionais começaram a incluir um breve treinamento em umas ou várias habilidades de lidar
com a dor como uma maneira de aumentar os esforços de auto-cuidado dos pacientes. Em um estudo com 174 pacientes com dor devido a metástases ósseas, a educação em dor e a terapia cognitivo-comportamental breve
produziram reduções significativas nas avaliações de dor [9]. Uma revisão recente evidenciou que cerca de 50% dos estudos que testam educação em dor e terapia cognitivo-comportamental breve mostrou resultados positivos [1].
Estudos que incluíam treinamento mais intensivo de habilidades mostraram os melhores resultados.
Terapia cognitivo-comportamental Abrangente
As intervenções cognitivo-comportamental abrangentes enfatizam a importância de aprender uma variedade de habilidades para lidar com a dor (por exemplo, relaxamento, actividade cadenciada, imaginação, solução de problemas, uso de auto-afirmações para acalmar-se, e habilidades de comunicação). Os pacientes sistematicamente aprendem e dominam cada habilidade de modo que tenham um menu de habilidades sobre as quais podem confiar para o controle da dor. Os pacientes são estimulados a misturar e combinar estas habilidades de forma criativa para tratar o melhor possível o desafio diários (por exemplo, lidar com os surtos inesperados da dor). Um estudo de pacientes com câncer avançado evidenciou que uma intervenção cognitivo-comportamental abrangente melhorou o controlo da dor [4]. Uma revisão recente da literatura evidenciou que essa terapia cognitivo-comportamental abrangente reduziu
significativamente a dor em 46% dos estudos [1].
Em resumo, está crescendo o reconhecimento de que as intervenções psicossociais podem ter um papel na conduta da dor do câncer. Presentemente, as abordagens cognitivo-comportamental para o tratamento da dor são as mais amplamente utilizadas clinicamente. Como um grupo, estas abordagens tendem a reduzir a dor do câncer. As abordagens cognitivo-comportamental baseadas na hipnose e imaginação parecem ser especialmente prometedoras.
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